Коррекция зрения - Костенёв Сергей - Официальный сайт Офтальмолог Москвы

Коррекция зрения

 

Лазерная коррекция зрения SMILE

Технология коррекции зрения SMILE — предложенный L.A. Ruiz принцип изменения кривизны роговицы путем удаления стромального слоя роговицы (автоматизированного кератомилеза) были воплощены в фемтосекундной технологии FLEx на установке VisuMax компанией Carl Zeiss Meditec (Германия).

Концепция компании заключается в полном комплексе хирургических манипуляций, таких как срез и устранения стромального слоя роговицы (лентикулы) с рефракционной целью на одной только ФС лазерной установке, без применения эксимерного лазера.

Приоритет по разработке технологии и первому ее клиническому испытанию принадлежит врачу и ученому W. Secundo.

Для формирования роговичной лентикулы при выполнении процедуры ReLex требуется прецизионно точная фокусировка лазерного луча в строме роговицы и настройка лазерной установки (энергия импульса, расстояние между кавитационными пузырями). Компании производитель, блестяще справившейся с поставленной задачей.

Следующим шагом развития технологий коррекции зрения FLEx и ReLex стала методика SMILE – «small incision lenticule extraction».

Операция по коррекции зрения SMILE

Основная методика – оптимизация и уменьшение инцизионного воздействия на биомеханику роговицы, так как при проведении процедуры остается практически интактной Боуменова мембрана.

В отличие от операции FLEx после «плоскостной» фемтодиссекции и формирования интрастромальной лентикулы фемтодиссекция роговичного клапана не производиться. Следующим этапом выполняется фемтодиссекция роговичного разреза длинной 4-5 мм в виде «улыбки» (англ. «smile») через который удаляются лентикулы.

Оптимальный диаметр формируемой лентикулы по данным авторов методики составляет 6,0 мм, опубликованные клинические результаты операций сопоставимы с результатами, полученными при работе эксимерного лазера, но обладают преимуществами.

Схема проведения операции SMILE


LASIK — лазерный кератомилёз

Проведение операции «Лазерный кератомилёз lasik»

Первый этап — формирование роговичного лоскута. Путём использования микрокератома — автоматического микрохирургического инструмента, открывающего доступ к средним слоям роговичной ткани. Процедура занимает от 2 до 5 секунд и проходит для пациента абсолютно безболезненно. В поверхностных слоях роговицы формируется лоскут диаметром около 8 мм, но не полностью, а с одной стороны остается прикрепленным к роговице, после проведения второй стадии лоскут возвращается на место.

Второй этап — лазерная коррекция. Высокоточный эксимерный лазера управляемый компьютером создаёт новый профиль роговицы, для дальнейшей фокусировки лучей точно на сетчатке глаза. Поверхностный лоскут роговицы (отделённый на первом этапе) возвращается на своё место. Швы не накладываются, лоскут отлично фиксируется уже через несколько минут после операции за счет слипчивых («адгезивных») свойств основного вещества роговицы — коллагена. Высококачественный срез обеспечивает надежную и быструю склейку («адгезию») и прочную фиксацию лоскута на своем месте. В результате поверхностный защитный слой роговицы остается практически без повреждений(в отличие от метода ФРК), благодаря этому пациент после операции не чувствует дискомфорта.

Операция проходит под местной анестезией, отсутствуют швы, рубцы, насечки.

Ограничения к операции lasik:

— Возраст до 18 лет (это связано с необходимостью полного формирования глазного яблока);
— 
Беременность и весь период кормления грудью (до восстановления гормонального уровня).

Противопоказания к операции lasik:

Абсолютные противопоказания:
Общие:
— Аутоиммунные заболевания (коллагенозы, артриты);
— 
Первичные и вторичные иммунодефицитные состояния;
— 
Системные заболевания, влияющие на заживление.

Со стороны глаз:

— Единственный глаз;
— Толщина роговицы менее 450 (440) мкм;
— 
Кератоконус с истончением роговицы;
— 
Глаукома;
— Катаракта, независимо от стадии развития;
— 
Прогрессирующая близорукость;
— 
Оперированная отслойка сетчатки;
— Herpes simplex и herpes zoster.

Относительные противопоказания:
Общие:
— 
Диабет;
— 
Наличие кардиостимулятора у пациента;
— 
Беременность и послеродовой период кормления ребенка;
— Психозы.

Со стороны глаз:
— 

Острые и хронические воспалительные заболевания переднего и заднего отделов глаза, слезоотводящего аппарата;
— 

Проникающие рубцы роговой оболочки (в оптической зоне);
— 
Выраженные изменения со стороны глазного дна;
— 
Изменения сетчатки, которые требуют профилактической лазерной коагуляции.

Лазерный кератомилёз

В случае прогрессирующей близорукости обычно сначала назначают операцию склеропластика для того, чтобы остановить ухудшение зрения. Склеропластика последнее время применялась редко, но с появлением новых имплантатов из костного коллагена, способных интегрироваться в ткань роговицы, интерес к этой методике снова вернулся.

Лазерная коррекция зрения Femto Lasik

Коррекция зрения с помощью Фемто-Lasik. После начальных этапов любой офтальмологической операции (предоперационная обработка операционного поля дезинфицирующим раствором, инстилляции анестетика 0,4 % инокаина) и установки векорасширителя производиться установка вакуумного кольца в раскрытом состоянии. От его грамотной установки зависит качество и правильность среза.

  1. Первый этап – сфокусированный лазерный луч на определенной толщине стромы роговицы производит фемтодиссекцию ткани в горизонтальной плоскости, формируя «ложе» клапана. Затем в вертикальной плоскости от «ложа» клапана до поверхности эпителия производиться краевой надрез – формируя край роговичного клапана (англ. «side cut»).
  2. Второй этап – подъем сформированного клапана.
  3. Третий этап – эксимерлазерной абляции стромы роговицы
  4. Четвертый этап — укладка роговичного клапана.

Индивидуальный интерфейс пациента

Индивидуальный интерфейс пациента

Вакуумное кольцо в сборе с интерфейсом

Вакуумное кольцо в сборе с интерфейсом

Коррекция зрения Фемто lazik - установка вакуумного кольца

Установка вакуумного кольца


После того, как установлено вакуумное кольцо и достигнуто давление ≈ 35-40 мм.рт.ст., осуществляется процедура «docking» – стыковки роговой оболочки с ФС лазерной установкой посредством интерфейса пациента.

Процесс стыковки консоли ФС лазера посредством асферического интерфейса с роговицей пациента

Процесс стыковки консоли ФС лазера посредством асферического интерфейса с роговицей пациента

Этап стыковки

Этап стыковки

Световой рефлекс – круга светодиодов при проведении стыковки

Световой рефлекс – круга светодиодов при проведении стыковки


Этот процесс имеет основополагающее значение в качестве фемтодиссекции роговичного клапана. Для более удобной визуализации и центровки роговицы в процессе стыковки рекомендуется увлажнить роговицу одной каплей физиологического раствора, а также учитывать анатомию орбиты пациента.

Наличие у пациента «глубокой орбиты», выраженной надбровной дуги или выраженных костей носа, усложняет этап стыковки. В таком случае можно попробовать слега изменить положение головы, чтобы достичь удобной позиции, при которой возможна дальнейшая работа. Если эта попытка не позволила добиться результата, то лучше отменить операцию или перейти к традиционной операции Lasik.

Правильное положение головы пациента при лазерной коррекции зрения Femto Lasik

Неправильное положение головы при лазерной коррекции фемто лазик
Правильное положение головы при лазерной коррекции фемто лазик
Неправильное положение головы при лазерной коррекции фемто лазик

После успешной стыковки можно переходить непосредственно к этапу лазерной фемтодиссекции.

Процесс фемтодиссекции продолжается около 30 секунд. Вначале формируется основание клапана (горизонтальная фемтодиссекция по направлению от периферии к центру). Затем формируется край клапана (вертикальная фемтодиссекция). Завершается этап автоматической расстыковкой интерфейса с глазом пациента путем сброса вакуума.

На усмотрение хирурга можно приступить ко второму этапу – поднятию фемто-клапана и проведению эксимерлазерной абляции, а можно сразу произвести фемтодиссекцию роговичного клапана второго глаза. Если в процессе фемтодиссекции роговичного клапана хирург отмечаются осложняющие моменты, следует отложить проведение фемтодиссекции парного глаза и выполнить все последующие этапы рефракционной операции, удостоверившись в благополучном завершении.

Второй этап подъем сформированного клапана

Выполняется специальным инструментом. Сначала, в зависимости от произведенного угла вреза края клапана (Rim angle side cut), осуществляется введение инструмента прямым концом в разрез и отсепаровка по окружности клапана.

Затем стороной, изогнутой в виде «валика», инструмент вводиться под клапан и движениями от основания клапана к периферии производиться его окончательная отсепаровка и подъем.

Отсепаровка по диаметру клапана

Отсепаровка по диаметру клапана

Введение и движение инструмента от основания клапана к периферии

Введение и движение инструмента от основания клапана к периферии

Подъем клапана

Подъем клапан

Проведение и укладка клапана проводятся стандартно и представлены на видео:


Фоторефрактивная кератэктомия (ФРК)

Фоторефрактивная кератэктомия (ФРК) — вид лазерной коррекции зрения, в ходе которой эксимерный лазер удаляет путём испарения (абляции) поверхностный слой роговицы глаза с целью достижения рефракционного эффекта за счёт изменения кривизны внешней поверхности роговицы.

Слоистая структура роговицы глаза представлена: эпителием, боуменовой оболочкой, стромой, десцеметовой оболочкой, задним эпителием (эндотелий). Только при изменении геометрии стромы (основного слоя роговицы) возможно получить устойчивый рефракционный эффект. Достижение стромы серьёзная проблема, поэтому все разновидности ФРК, имея целью абляцию слоев стромы (рефракционный этап операции), различаются способом «прохождения» двух первых слоев: эпителия и боуменовой оболочки.

Классическая фоторефрактивная кератэктомия в качестве первого этапа операции предполагает механическое удаление (скарификацию) эпителия и боуменовой мембраны. Существуют комбинации химического и механического удаления эпителия, называемые LASEK, эпи-LASEK. Время, затрачиваемое на данную процедуру, занимает больше половины всего времени операции.

Патент по лечению и профилактике Хейза после фоторефрактивной кератэктомии

Фоторефракционная кератэктомия патент на лечение

Проведение ФРК связано с большим риском возникновения Хейза и потери строчек максимально корригированной остроты зрения. Для профилактики и лечения субэпителиального флера роговицы после фоторефракционной кератэктомии была запатентована собственная методика.

Снижению вероятности послеоперационных осложнений и улучшению качества зрения способствует уменьшение травматичности и отсутствие механических повреждений поверхности стромы и края зоны операции при проведении деэпителизации.

Недостатки:

— Выраженный послеоперационный дискомфорт до полной эпителизации зоны операции: 3—4 дня
— Длительное (до 1 месяца) полное восстановление зрительных функций.
— Значимая вероятность послеоперационного помутнения роговицы – Хейза

Имплантация факичных линз

При недостаточности толщины роговицы — когда невозможно провести безопасно эксимерлазерную операцию, возможен расчет и имплантация факичных линз..

Технология имплантации внутриглазных линз ICL (Implantable Collamer Lens) позволяет проводить коррекцию зрения при высокой степени аномалии рефракции (например, близорукость 15 или даже 20 диоптрий). Имплантация внутриглазных линз позволяет достичь четкого зрения на любом расстоянии и навсегда избавляет от ношения съемных контактных линз и очков.

Операция проходит быстро и безболезненно. Под капельной анестезией врач в течение нескольких минут вводит в глаз факичную линзу через микроразрез в роговице. Линза быстро расправляется и занимает нужное положение между радужкой и хрусталиком глаза. Спустя несколько минут после операции уже можно наблюдать практически полное восстановление зрения.

Показания к имплантации внутриглазных линз:

— Невозможность проведения лазерной коррекции LASIK из-за тонкой роговицы глаза;
— Синдром сухого глаза;
— Близорукость, дальнозоркость или астигматизм высокой степени;
— Возраст 21 – 45 лет;
— Глубина передней камеры от 2,8 мм;
— 
Пациенты с широкими зрачками;